欺诈骗保事件频发，医疗机构“过度诊疗”边界在哪

日前，一位患者举报安徽省芜湖市第二人民医院（下称“芜湖二院”）超收医疗费的事件引发业内对于“过度诊疗”的强烈关注。

继12月2日安徽省医保局通报了芜湖二院违法违规使用医保基金的处理情况后，4日湖南省医保局官网发布“中南大学湘雅医院行政处罚的情况”，对该院违法违规使用医保基金的行为罚款约98万元。

第一财经梳理发现，近年来，《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《管理条例》）《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（下称《暂行办法》）等法规、规章陆续出台，为医保基金监管提供政策与法律依据；作为《暂行办法》的配套，《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（下称《奖励办法》）也在2022年11月对外发布，该文件则是为了发动社会力量参与基金监管，维护医保基金安全。

国家医保局多次强调，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。官方数据显示，2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。《奖励办法》今年1月实施至今，全国各级医保部门已根据群众举报线索，查实并追回医保违规金额1.58亿元。

一位医保政策研究专家对第一财经表示，随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，诸如“假病人”“假服务”“假医药产品”“假医保开销”等明目张胆的骗保行为得到了有效遏制，但部分骗保行为也由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等行为转变，如何确定过度诊疗的边界，采取怎样科学、精准的综合治理方式是下阶段重点。

“过度诊疗”的边界

根据安徽省医保局的通报内容，芜湖医保局根据该院所签订的医保服务协议，已全额追回芜湖二院违规使用的医保基金并按30%顶格扣罚违约金，约谈医院有关负责人，分别移交公安、卫健部门进一步核查处理；同时，该局已按照《管理条例》启动行政处罚程序。

“各地医保服务协议处理的方式不同，但绝大多数医疗机构都是按照30%的比例扣罚违约金。”南方地区一位卫生健康委医改部门负责人告诉记者，除了按照医保服务协议的处理方式之外，在行政处罚程序上，上述《管理条例》对于造成医疗保障基金损失的违法行为则规定“责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”等。

上海交通大学国际与公共事务学院教授赵大海告诉第一财经记者，无论是对于医疗机构还是医务人员，过度诊疗的结局一定是为自身、机构带来经济回报（机构还涉及规模扩大），但归根结底，医保基金监管需要一套严格、科学且具有法律效力的标准去判断和识别。

“对于公立医院，可以通过加强监管来不断纠正其使用医保基金的行为，但民营医院和药店本就具有一定的商业属性，因此在规避欺诈骗保风险时，仍然需要倚重有效的监管方法。”赵大海说，下阶段，卫健和医保部门可以共同推动临床诊疗路径的标准化以及实施。

为此，北京某三甲医院医保服务处负责人表示，任何时候，医疗机构都绝对不能在收集了参保人信息的情况下，通过开具药品和耗材处方去牟利，这是恶意的欺诈骗保，也是底线问题。但现阶段，医疗机构通过提高药品和耗材的可及性而占用了过多医保基金的情况，也不在少数。

“但这是否属于‘过度诊疗’需要客观看待。”该负责人称，一方面，一些创新药较为昂贵但对疾病益处较大，医生或出于好心为患者开具了处方，但由于医保目录每年更新，该创新药是否仍在医保目录范围内、医保限定支付比例是否有调整、患者所在区域是否适用等都需要进一步仔细确认。另一方面，医保基金限定支付的范畴需要参照多个事项，包括药品说明书中的适应证、参保人所在地的报销比例等，“医生要记录下所有的内容并保证没有任何失误，这几乎不可能，因此，引入信息辅助平台并做好培训是当务之急”。

“过度诊疗”所造成的医疗机构违规违法使用医保基金，这一问题有解吗？

江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清称，首先，需要解决“过度诊疗”如何认定的问题；其次，随着DRGs（按疾病诊断分组付费）和DIG（按病种分值付费）改革的全面铺开和深入实施，目前临床面临的医保支付问题是，既要解决“过度诊疗”问题又要防范可能出现的诊疗不足，“诊疗不足则包括了低标准出院，减少必要的医疗服务和检查检验项目，以及减少药品和耗材的使用，这种情况是为了减少医疗服务成本来提升收益率”。

事实上，第一财经记者在业内了解到，针对过度诊疗认定难、识别难和处置难，今年6月，《过度医疗行为认定和医保监管规则研究》发布了首个“过度医疗指标体系”，该体系的理论依据来源涵盖了上海121家医保定点机构监管问题抽样数据、文字材料和国内24家医保机构基金监管座谈文字材料等；涉及5个一级指标、30个二级指标、67个三级指标。

“尽管该体系以研究的形式展开，离全面实施尚有时日，但起码为过度医疗的边界定义破了题。”蔡海清说。

监管挑战

今年以来，国家医保局官网已陆续公布了4期共40则典型的欺诈骗保案例，违规违法使用医保基金行为包括：串换诊疗项目，虚记输液药品、治疗和检查费用，伪造材料、上传虚假用药数据等。这些案例多由各地医保部门通过异地就医数据核查、大数据筛查分析、现场监督检查等主动形式发现。

在前期颇具力度的整治工作基础上，下一步，医保基金监管存在哪些挑战，长效监管机制应如何建立？

为此，中南财经政法大学公共管理学院副教授于长永对记者表示，新形势下，我国医保基金监管的新挑战可以从4个方面解读。首先，经过多年的打击欺诈骗保飞行检查和专项工作，过往一些“明目张胆”的欺诈骗保行为已经得到了有效遏制，欺诈骗保的手段将会更加隐蔽，造假的方式会更加复杂。

其次，各地区医保统筹层次逐步提高，患者就医区域变大，这也会使得医保基金监管范围明显扩大，监管难度由此增加。再次，门诊统筹改革使得医保部门不仅要监管住院行为，还要监管门诊行为、药店购药行为，监管对象及内容将呈现爆发式增长。

此外，国家高度重视中医药发展，中医药服务或将进一步纳入医保基金支付的范畴。但中医药服务又常常是因人施治、因病施治，其行为的合法合规或更难判断，医保基金监管难度加大。

为此于长永建议，对于一些隐蔽、复杂的违规违法使用医保基金的行为，医保行政部门一方面需要精准定性，依法行政；另一方面，要加大行政处罚、甚至刑事处罚力度。此外，还要加强智能监控和大数据筛查机制建设，尽快建立信用监管体系建设。

对于长效机制的建立，一位医保基金监管人士表示，实际上，过往对于违法违规使用医保基金主体的处罚多在于医疗机构，对个人的处罚力度是不够的；同时，由于违法违规的成本较低，多数情形下最终是按照医保服务协议来处理的，行政处罚、移交司法或纪检处理的很少。

“一方面，建议医保部门统一执法执行标准，并将医疗机构的违法违规行为纳入信用管理；另一方面，医疗机构应建立起党政主要领导、科室负责人的责任追究制度，奖惩制度，并提升医保支付领域的业务培训力度。此外，
要健全激励与约束并重的综合监管机制，通过自查自纠并主动退回基金的医疗机构，可以减轻或者不予处罚，但对于那些累查累犯、查而不改的问题医疗机构及个人，要从重从严进行处理。”该人士称。